В Арбитражный суд ________________________________________________
Должник: _____________________________________ (Ф.И.О. гражданина)
адрес: __________________________________________________________,
телефон: _______________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________
Представитель должника: ______________________________________ <1>
адрес: __________________________________________________________,
телефон: _______________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________
Кредитор 1: ____________________________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес: __________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: __________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________
Кредитор 2: ____________________________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес: __________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: __________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________
Госпошлина: _________________________ рублей <2>


Заявление
о признании банкротом


По состоянию на «__»___________ ____ г. размер требований, предъявленных к гражданину Российской Федерации _______________________, паспорт: ____ N ________, выдан _______________________ «__»___________ ____ г., составляет _____ (__________) рублей, в том числе:
Неспособность удовлетворить требования кредитора 1 по денежным обязательствам в сумме _____ (__________) рублей, вытекающим из Договора _________________ от «__»___________ ____ г. N ______.
Неспособность удовлетворить требования кредитора 2 по де нежным обязательствам в сумме _____ (__________) рублей, вытекающим из бюджетных оснований, а именно: _________________________________.
Обязательства по уплате обязательных платежей в сумме _____ (__________) рублей. Реестр недоимок, пени, штрафов прилагается.
Административные штрафы и установленные у головным законодательством штрафы в сумме _____ (__________) рублей.
Общая сумма — _____ (__________) рублей, состав и размер де нежных обязательств и обязательных платежей определены на дату подачи в суд настоящего заявления и подтверждены _______________________________.

В настоящее время у должника имеется следующее имущество, в то м числе платежные средства и дебиторская задолженность:

Имущество:
а) недвижимое имущество — _____________________________________;
б) движимое имущество — _______________________________________;
в) имущественные права — ______________________________________.

Дебиторская задолженность:
а) ____________________________________________________________;
б) ____________________________________________________________.

Фактически, по состо янию на дату по дачи заявле ния, общая су мма долгов до лжника пере д кредитор ами, включ ая задолже нность по об язательным п латежам, пре вышает сто имость при надлежащего е му имущест ва и имущест венных пра в на _____ (__________) руб лей.
Удовлетворение требо ваний одно го из кред иторов (ил и: несколь ких кредиторо в) приведет к не возможност и исполнен ия должнико м денежных об язательств и ( или) обяза нности по у плате обяз ательных п латежей в по лном объеме пере д другими кре диторами, что по дтверждаетс я ______________________________________.

Согласно п. 1 ст. 213.4 Федерально го закона от 26.10. 2002 N 127-ФЗ «О несосто ятельности (б анкротстве)» гр ажданин об язан обрат иться в арб итражный су д с заявле нием о приз нании его б анкротом в с лучае, есл и удовлетворе ние требов аний одного кре дитора или нес кольких кре диторов пр иводит к не возможност и исполнен ия граждан ином денеж ных обязате льств и (и ли) обязан ности по у плате обяз ательных п латежей в по лном объеме пере д другими кре диторами и р азмер таки х обязател ьств и обяз анности в со вокупности сост авляет не ме нее чем пят ьсот тысяч руб лей.
Должник предлагает утвердить фи нансового у правляющего из ч исла члено в саморегу лируемой ор ганизации _____________________________, адрес: ________________________.

Вариант. До лжник согл асен на пр ивлечение с ледующих л иц, обеспеч ивающих ис полнение воз ложенных н а финансово го управля ющего обязанностей:____________________, ____________________, ____________________.
Максимальный р азмер осущест вляемых за счет з аявителя р асходов фи нансового у правляющего н а оплату ус луг привле каемых лиц — _____ (__________) рублей.

Денежные сре дства на в ыплату воз награждени я финансово му управля ющему (или: н а возмещен ие расходо в финансово го управля ющего на о плату услу г привлекае мых лиц) в у казанном р азмере внесе ны должнико м в депозит су да.
На основан ии вышеизло женного и ру ководствуяс ь ст. ст. 213.1 — 213.4 Федерально го закона от 26.10. 2002 N 127-ФЗ «О несосто ятельности (б анкротстве)», ст. ст. 223 — 224 Арбитражно го процессу ального ко декса Росс ийской Федер ации,
прошу:

Признать гражданина Российской Федерации _____________________, паспорт: ____ № ________, выдан ____________________ «__»___________ ____ г., несостоятельным (банкротом).
Утвердить финансового управляющего из числа членов Саморегулируемой организации арбитражных управляющих «________________», ОГРН _______, ИНН _______, КПП ______, адрес: _______________________________.

Приложение:
Документы, подтверждающие на личие задо лженности, ос нование ее воз никновения и нес пособность гр ажданина у довлетворит ь требован ия кредиторо в в полном объе ме.

Документы, подтверждающие на личие или отсутст вие у граж данина статус а индивиду ального пре дпринимате ля на осно вании выпис ки из Едино го государст венного реестр а индивиду альных пре дпринимате лей либо и ного подтвер ждающего у казанные с ведения до кумента <3>.
Списки кредиторов и должников гр ажданина с у казанием и х наименов ания или ф амилии, име ни, отчест ва, суммы кре диторской и деб иторской з адолженност и, места н ахождения и ли места ж ительства кре диторов и до лжников гр ажданина, а т акже с указ анием отде льно денеж ных обязате льств и (и ли) обязан ности по у плате обяз ательных п латежей, котор ые возникл и в результ ате осущест вления гра жданином пре дпринимате льской деяте льности.

Опись имущества гражданина с у казанием мест а нахожден ия или хра нения имущест ва, в том ч исле имущест ва, являюще гося предмето м залога, с у казанием н аименовани я или фами лии, имени и отчест ва залогодер жателя.
Копии документов, подтверждающ их право собст венности гр ажданина н а имущество, и до кументов, у достоверяю щих исключ ительные пр ава на резу льтаты инте ллектуально й деятельност и граждани на (при на личии).
Копии документов о совершавшихс я граждани ном в тече ние трех лет до д аты подачи з аявления с делках с не движимым и муществом, це нными бума гами, доля ми в устав ном капита ле, транспорт ными средст вами и сде лках на су мму свыше тре хсот тысяч руб лей (при н аличии).
Выписка из реестра акционеров (участни ков) юридичес кого лица, а кционером (уч астником) которо го являетс я граждани н (при нал ичии).
Сведения о полученных физичес ким лицом до ходах и об у держанных су ммах налог а за трехлет ний период, пре дшествующи й дате под ачи заявле ния о приз нании граж данина бан кротом.

Выданная банком справка о н аличии счето в, вкладов ( депозитов) в б анке и (ил и) об остат ках денежн ых средств н а счетах, во в кладах (де позитах), в ыписки по о перациям н а счетах, по в кладам (де позитам) гр аждан, в то м числе ин дивидуальн ых предпри нимателей, в б анке, спра вки об ост атках электро нных денеж ных средст в и о пере водах электро нных денеж ных средст в (при нал ичии).
Копия страхового свидетельств а обязател ьного пенс ионного стр ахования.

Сведения о состоянии индив идуального л ицевого счет а застрахо ванного ли ца.
Копия решения о признании гр ажданина безр аботным, в ыданная госу дарственно й службой з анятости н аселения, в с лучае прин ятия указа нного реше ния.
Копия свидетельства о поста новке на учет в н алоговом ор гане (при н аличии).
Копия свидетельства о заключе нии брака ( при наличи и заключен ного и не р асторгнуто го на дату по дачи заявле ния брака).
Копия свидетельства о растор жении брак а, если оно в ыдано в тече ние трех лет до д аты подачи з аявления ( при наличи и).
Копия брачного договора (при н аличии).
Копия соглашения или судебно го акта о р азделе обще го имущест ва супруго в, соответст венно закл юченного и пр инятого в тече ние трех лет до д аты подачи з аявления ( при наличии).
Копия свидетельства о рожде нии ребенк а, если гр ажданин яв ляется его ро дителем, ус ыновителем и ли опекуно м.
Уведомление о вручении или ин ые документ ы, подтвер ждающие на правление кре диторам ко пий заявле ния и прило женных к не му документо в, которые у н их отсутст вуют.
Документ, подтверждающий уп лату госуд арственной по шлины (или пр аво на получе ние льготы по у плате госу дарственно й пошлины, л ибо ходата йство о пре доставлени и отсрочки, р ассрочки, об у меньшении р азмера госу дарственно й пошлины) <4>.
Доверенность представителя ( или иные до кументы, по дтверждающ ие полномоч ия предста вителя) от «___» __________ ____ N ___ (ес ли заявлен ие подписы вается пре дставителе м должника) <1>.
Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых должник основывает свои требования.


Должник (представитель):
________________( подпись)/__________________________________________ (Ф. И.О.)
“___” ____________ 20__


Информация для сведения:

  1. О требованиях, предъявляемых к представителя м и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 59 — 62 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
  2. Госпошлина при подаче заявления в арбитражный суд о признании должника несостоятельным (банкротом) определяется согласно пп. 5 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.
  3. Такие документы должны быть по лучены не ранее чем за пять рабочих дней до даты подачи в арбитражный суд гражданином заявления о признании его банкротом (абз. 3 п. 3 ст. 21 3.4 Федерального закона от 26.10. 2002 N 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»).
  4. По вопросам, касающимся освобождения от у платы госпошлины или предоставлени я льгот по ее у плате определенным категориям лиц см. ст. 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.